Дерматолипэктомия при лечении вентральных грыж

Грыжи брюшной стенки являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. Увеличение продолжительности жизни населения и ежегодное увеличение числа операций на органах брюшной полости привели к абсолютному и относительному росту количества больных с данной патологией. Особенно сложными в техническом решении проблемы являются рецидивные, рецидивирующие грыжи и грыжи с обширными дефектами брюшной стенки. Увеличение числа сложных грыж среди лиц трудоспособного возраста, частая инвалидизация, ограничение работоспособности и снижение качества жизни данного контингента больных являются важнейшими социально-экономическими задачами практической медицины [1,3,9,12,20,21].

Сочетание грыж передней брюшной стенки (ПБС) с нарушением правильных пропорций ПБС и туловища, возникших в результате перерас-тяжения мышц и увеличения толщины кожно-жировой складки живота отрицательно сказываются на результатах герниопластики. Речь идет о так называемом отвислом животе или жировом фартуке (venter pendu-lus).Поэтому актуально и даже необходимо дополнение герниопластики дерматолипэктомией, что направлено на восстановление морфологического состояния брюшной стенки, предшествующего тем изменениям, которые с ней произошли в результате беременности, перенесенных оперативных вмешательств, длительного грыженосительства, ожирения [4,6,7,17].

Показанием к герниопластике с дерматолипэктомией можно считать массивные жировые отложения ПБС, деформирующие фигуру, мешающие выполнять гигиенические процедуры, способствующие мацерации кожи в складках. Все это в целом влияет на развитие комплекса психоэмоцио-нальной, физической, а также социальной неполноценности, решение кото-рого пациенты видят только в восстановлении нормальной формы живота. Поэтому проблема пластики ПБС в настоящее время приобретает не только медицинское, эстетическое, но и большое социальное значение [8,11,14,21].

Важным этапом герниопластики с дерматолипэктомией является надежное укрепление ослабленного мышечно-апоневротического каркаса ПБС. От правильного выбора хирургической тактики на этом этапе зависит результат всей операции, направленной не только на ликвидацию имеющихся изменений, но и на предотвращение рецидива [2,5,15,16,19,22].

Эти операции являются восстановительными, т.к. предусматривают не только реконструкцию ПБС, избавление от грыж и избытков кожно-жирового слоя, но и ликвидацию функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, а также устранения сопутствующих функциональных нарушений со стороны органов брюшной полости [10,13,14,18].

Вместе с тем нужно учитывать, что дерматолипэктомия не является лечением ожирения. Поэтому, прежде чем прибегать к ней, необходимо выяснить причины ожирения и различными способами добиться снижения веса. При соблюдении данных условий новое отложение жира и растяжение кожи в области операции возможны лишь в крайне незначительной степени. Если операция будет выполнена на максимуме веса, то ее результат будет отрицательным, так как избытки кожи и подкожного жира вновь образуются. 

Операция при грыже должна быть максимально простой и наименее травматичной. Этот принцип, однако, должен основываться на уверенности, что выбранное вмешательство обеспечит радикальное лечение. Если при основной массе неосложненных паховых, бедренных и пупочных грыж можно добиться хороших результатов с помощью довольно простых аутопластических способов операций, то при сложных грыжах, в том числе в выше указанных случаях, оперативное лечение часто представляет трудную задачу. При закрытии грыжевых ворот, из-за недостатка тканей, приходится искать пути их замещения и если даже удается с трудом соединить края операционной раны, шов оказывается непрочным. В таких случаях рецидив можно предупредить только путем пересадки недостающего количества тканей, с целью чего применяются аллопластические способы оперативного лечения. Кроме того, необходимо по возможности максимально восстановить анатомическую целостность брюшной стенки, так как мышечно-апоневротический комплекс, образующий брюшную стенку, является функционально единым образованием. Он играет важную, активную роль в акте дыхания человека, в защите внутренних органов, регулировании внутрибрюшного давления, а также в движениях и фиксации позвоночного столба при беге, ходьбе, стоянии, сидении, удержании равновесия.

Целью данного исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных сложными фор-мами грыж живота с избыточной массой тела и деформацией брюшной стенки путем совершенствования лечебной тактики и внедрения рациональ-ных методов хирургического лечения.

Материал и методы.

Для обеспечения оптимальных результатов хирургического лечения и профилактики послеоперационных осложнений у пациентов с эстетическими деформациями живота необходимо учитывать не только общее состояние, но и анатомо-функциональные особенности тканей ПБС в зоне предполагаемого вмешательства. 

В вопросах всесторонней оценки изменении тканей ПБС возникает необходимость проведения дополнительных функциональных исследований. Нами проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) состояния кожно-жирового и мышечно-апоневроти-ческого слоя, дуплексное исследование васкуляризации ПБС у пациентов с различными конституциональными типами и показателями индекса массы тела (ИМТ).

Оценку наличия избыточного веса и определения степени ожирения проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ на основании определения ИМТ. 92 пациентов в соответствии с величинами показателей ИМТ разделены на 4 группы. I – с нормальным весом, II – избыточной массой тела, III – ожирением и IV – морбидным ожирением.

УЗИ кожно-жирового и мышечно-апоневротического слоя ПБС проводили в положении пациента лежа на спине в 9 топографоанатомических областях: правой и левой подреберной, надчревной, правой и левой боковой, пупочной, правой и левой паховой и лобковой.

Силу прилагаемых усилий, необходимых для сопоставления краев грыжевых ворот в зависимости от площади грыжевого дефекта и толщины подкожно-жирового слоя определяли видоизмененным и усовершенствован-ным ранотензиометром предложенным проф. А.Г. Хуршудяном. 

В соответствии с толщиной подкожно-жировой клетчатки ПБС больные были разделены на 3 группы. Первая группа с толщиной подкожно-жирового слоя до 3 см, вторая – от 3 до 6 см и третья – более 6 см. 

Обсуждение

При УЗИ брюшной стенки установлено, что с возрастанием показателей ИМТ у пациентов отмечается увеличение толщины подкожной жировой клетчатки. У этих пациентов фасциальные прослойки в жировой клетчатке располагались менее упорядоченно. У пациентов I группы поверхностная фасция и ее отдельные элементы совместно с апоневрозом наружной косой мышцы были хорошо выражены и представлены непрерывными пластинами. У пациентов с избыточным весом и ожирением соединительнотканные пластинки в жировом слое располагались рыхло, тонкая и прерывистая поверхностная фасция не везде определялась, а апоневроз был истончен на всем протяжении.

При изучении васкуляризации ПБС на эхограммах фасциальных прослоек в чревье и подчревье подкожной клетчатки ПБС в I и II группах исследования прослеживается совпадение направления горизонтальных и вертикальных соедини-тельнотканных перемычек с направление6м хода сосудов. У пациентов с ожирением и морбидным ожирением аналогичная взаимосвязь отмечается только в подчревье. 

Изучение гемодинамики показало, что при повышении показателей ИМТ в 2-3 раза увеличивается общее количество подкожных кровеносных сосудов ПБС при незначительном изменении их диаметра, скорость кровотока нарастает минимально у пациентов III и IV групп исследования. Подобное изменение показателей указывает на регионарные гемодинами-ческие нарушения кровоснабжения кожно-жирового слоя ПБС.

Результаты полученных нами в ходе проведенного исследования, выявили, что дерматолипэктомия ПБС позволяет уменьшить силу прилагаемых усилий, необходимых для сопоставления краев дефекта грыжевых ворот при толщине подкожно-жировой клетчатке более 3 см. Данное снижение является максимальным в диапазоне площадей формируемых дефектов в ПБС от 30 до 150 см2 и при толщине подкожно-жирового слоя передней брюшной стенки свыше 3 см.

Данный факт объясняется тем, что кожно-жировой фартук вместе с мышечно-апоневротическим слоем ПБС образуют единый анатомо-функциональный комплекс, который в силу своей массы, за счет проходящих в нем и «армирующих» его сосудов и нервов, а также находящегося в нем соединительно-тканного каркаса препятствует сближению краев дефекта. Иссечение кожно-жирового фартука приводит к снижению напряжения тканей.

Отсюда следует, что дерматолипэктомия, выполненная по показаниям и дополняющая грыжесечение, является дополнительным фактором, уменьшающим напряжение тканей ПБС и, как следствие этого, методом, уменьшающим вероятность рецидива вентральных грыж.

Лечение сложных форм грыж живота в комбинации с дерматолип-эктомией состоит из следующих этапов: предоперационное обследование, предоперационная подготовка, операция, послеоперационный период, послеоперационная реабилитация. 

Вентральное грыжесечение в сочетании с дерматолипэктомией можно разделить на следующие этапы, каждый из которых имеет свои особенности.

Разметка операционного поля проводилась с учетом вида разреза. Окаймляющим разрезом пупок оставляют на соединительно-тканной сосудистой ножке, которую необходимо с минимальной травматизацией мобилизовать на всем протяжении до апоневроза.

Для свободного, без натяжения ушивания послеоперационной раны, возможности перемещения пупка на новое, запланированное место или создания будущего пупка, а также для придания брюшной стенке более правильной в эстетическом плане формы необходимо произвести мобилизацию верхнего лоскута.

Следующий этап, это удаление кожно-жирового лоскута ПБС и выделение грыжевого мешка. Широкая мобилизация позволяет выявить не распознанные до операции грыжевые дефекты, имеющиеся участки «слабости» брюшной стенки. 

23 больным из 92 (25%) после герниолапаротомии произведены симультанные операции. 8 больным выполнена холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита, 7 – аппендэктомия, 1 – операция по поводу эхинококка печени, 1 – операция по поводу диветикула Меккела. 6 пациент-кам выполнены гинекологические операции. В 3 случаях внутрибрюшной этап операции завершен резекцией тонкого кишечника с наложением анастомоза.

Из 92 оперированных у 38 пациентов пластика грыжевых ворот выполнялась с использованием эксплантата (полипропиленовая сетка), у 41 с использованием аутодермальной пластики. В 13 случаях пластику грыжевых ворот выполняли аллопластическим комбинированным способом (сочетание сетки с аутокожей).

Следующий этап, это перемещение пупка на новое место. Пупок - эстетический фактор. Его устранение или отсутствие после предыдущих операций приводит к таким изменениям и искажениям общей косметической картины брюшной стенки, что создание втяжения, имитирующего пупок, особенно у молодых пациентов является обязательным.

Пупок смещается из своего исходного положения вместе с белой линией живота при грыжах срединной локализации и перемещения центра тяжести. По отношению к этой точке части тела автоматически распола-гаются так, чтобы тело сохраняло равновесие.

Человеческое тело непрерывно реагирует на изменение положения центра тяжести таким образом, чтобы поддерживать состояние равновесия. Линия проекции центра тяжести тела в различных позах человека и даже при поднятии тяжелых предметов всегда проходит через пупок (или область пупка).

Во время удаления излишков кожи и подкожной клетчатки пупок на кожном лоскутке из ПБС сохраняли у 12 больных. Его отсепаровывали от подлежащих тканей. При зашивании операционной раны пупок на питающей коже накладывали на рану и сшивали к краям кожи.

Выделение пупка от подлежащих тканей сопряжено с пересечением артериальных ветвей, питающих пупочную область, что может привести к ее некрозу и инфицированию операционной раны. Поэтому в последнее время пупок удаляли вместе с излишками кожи и подкожной клетчатки (в большинстве своем пупок при наличии грыж был измененным и искаженным). В этих случаях и в случаях отсутствии пупка после предыдущих операций, при зашивании кожной раны ее края в области иссеченного пупка полукисетными швами «викрила» с каждой стороны пришивали к подлежащему апоневрозу. Остальную часть кожи зашивали как обычно.

При формировании послеоперационных грыж прямые и боковые мышцы живота утрачивают медиальную точку прикрепления. Необходимое равновесие этих мышц обеспечивает белая линия живота, вот почему считаем обязательным этапом при аллопластике формирование искусственной белой линии живота.

Внедрение в клиническую практику ненатяжного аллопластического способа пластики грыжевых ворот с формированием искусственной белой линии живота обеспечивает необходимое равновесие сил прямых и боковых мышц, препятствуя чрезмерному расхождению прямых мышц живота, что позволяет равномерно и стойко противостоять повышению внутрибрюшного давления любой степени. Способ позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных со сложными грыжами живота срединной локализации и расширяет показания к операциям, особенно у больных с тяжелыми дыхательными и сердечными сопутствующими заболеваниями.

Перед ушиванием кожной раны во всех случаях через контраппертуры производим ее дренирование дренажами с активной аспирацией.

В процессе работы мы убедились, что иссечение кожно-жирового лоскута приводит к значительному снижению нагрузки на швы, наложенные на грыжевой дефект, повышая мобильность элементов, составляющих ПБС. Кроме того, на наш взгляд, к несомненным преимуществам данного доступа при вентральных грыжесечениях относится возможность полной ревизии апоневроза, устранение релаксации вокруг грыжевых ворот, а не только в зоне устранения дефекта, и, конечно, восстановление конфигураций ПБС, что является элементом эстетической хирургии.

Исход хирургического лечения больных во многом зависит от правильного ведения послеоперационного периода. При операциях грыжесечения в сочетании с дерматолипэктомией его основными задачами является: медикаментозная профилактика дыхательных и гемодинамических расстройств; профилактика нарушений функций желудочно-кишечного тракта; профилактика гнойно-воспалительных раневых осложнений.

Состояние гемодинамики у пациентов в послеоперационном периоде напрямую зависит от адекватности восполнения кровопотери во время опе-рации. Объем кровопотери при абдоминопластике, определяемый различны-ми методами, колеблется от 600 до 1200 мл, что составляет 20 - 25% удаленного объема ткани. Вследствие чего, при неадекватной трансфузионной программе, тяжесть состояния пациента в послеоперационном периоде может усугубляться развитием гиповолемии.

В послеоперационном периоде у наших больных выраженных дыхательных расстройств не наблюдалось. К концу первых суток на пациента одевался эластический пояс-бандаж, создающий дополнительную опору для мышечно-апоневротического каркаса брюшной стенки и способствующий адаптации и более быстрому слипанию кожно-жирового лоскута брюшной стенки с ее апоневрозом, что уменьшает продукцию тканевого детрита.

В послеоперационном периоде под контролем инструктора ЛФК больным проводится обязательная дыхательная гимнастика.

Адекватно выполненная операция, умеренное натяжения в области швов способствовало уменьшению у наших пациентов интенсивности болевого синдрома. Это позволило в послеоперационном периоде отказаться от применения анальгетиков наркотического ряда. 

С профилактической целью тромбоза интраоперационно больным вводили 0,3 – 0,6 мл «Фраксипарин». Инъекции «Фраксипарина» по 0,3 мл два раза в течение 2-3 суток продолжали после операции, ориентируясь на показатели коагулограммы. 

В послеоперационном периоде мы не наблюдали выраженный парез кишечника, это связано с тем, что больные непосредственно после операции получали церукал в дозе 10 мг в/м 3 раза в сутки. Препарат повышает мышечный тонус желудка и кишечника, ускоряет опорожнение желудка, уменьшает гиперацидный стаз, препятствует пилорическому и эзофагеальному рефлюксу и стимулирует перистальтику кишечника.

Для профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений все больные получали короткий (4-5 дней) курс антибиотикотерапии.

Наиболее серьезным осложнением раннего послеоперационного периода у больных с вентральными грыжами является острая дыхательная недостаточность. Она возникает вследствие послеоперационного уменьшения объема брюшной полости, увеличения напряжения тканей брюшной стенки после герниопластики, что ведет к повышению уровня расположения диафрагмы и ограничению экскурсии легких. У 6 пациентов в раннем послеоперационном периоде развилась картина выраженной дыхательной недостаточности, что потребовало продленной ИВЛ и интенсивной терапии продолжительностью от 24 до 48 часов. Общие осложнения составили 21 (22,8%). 

Местные раневые осложнения проявились в виде инфильтратов, гема-том, сером, лигатурных свищей, нагноение послеоперационной раны, краевой некроз кожи. 

Наиболее частым осложнением со стороны раны является серома, она встречалась у 8 (8,7%) пациентов. Мы считаем, что основной причиной данного осложнения является неадекватное дренирование операционных ран. Во всех случаях серомы ликвидировались вакуум аспирацией без повторного оперативного вмешательства. Инфильтраты наблюдались у 4 (4,3%) больных, гематомы - у 3 (3,3%).

Анализ ближайших осложнений показал, что, несмотря на травма-тичный характер операции, на ее большую продолжительность по времени у пациентов перенесших грыжесечение дополненное дерматолипэктомией количество общих и местных раневых осложнений небольшое. Отмечен короткий период стационарного послеоперационного пребывания.

При оценке отдаленных результатов лечения больных перенесших грыжесечение дополненное дерматолипэктомией особое внимание мы обращали на следующие показатели: количество рецидивов, процент полной социальной реабилитации, то есть сохранение пациентами работы по прежней специальности, эстетическая удовлетворенность результатами лечения.

Отдаленные результаты нами прослежены у 80 (86,9%) больных. 

Количество или частота рецидивов в отдаленном после операции периоде является основным критерием эффективности любого метода лечения грыж. Рецидив грыжи был выявлен в 2 случая (2,2%). При выяснении причин рецидива заболевания нами было установлено, что основными причинами рецидива явились нагноение послеоперационной раны – у одной и длительно существующие лигатурные свищи у второй больной. Обе больные страдали ожирением III-IV степени, сахарным диа-бетом, гипертонической болезнью.

Показатель социальной реабилитации свидетельствует о том, что работающие пациенты (37) приступили к труду по своей специальности.

Для оценки эстетических результатов оперативного лечения мы проводили опрос и осмотр больных. При удовлетворении эстетических потребностей самого больного, отсутствие рецидива грыжи, отсутствие отвислого живота, келоидных рубцов - результат расценивался как хороший.

Удовлетворительный результат - отсутствие рецидива грыжи, наличие келоидного рубца или появление отвислого живота, не полная удовлетво-ренность косметическим эффектом.

Неудовлетворительный - наличие рецидива или возникновение грубого келоидного рубца и отвислого живота, неудовлетворенность больного результатами лечения.

При анализе полученных данных хороший результат выявлен у 65 (81,3%), удовлетворительный – у 10 (15%), неудовлетворительный – 3 (3,8%) пациентов.

Таким образом, применение методики грыжесечения -- аллопластики, дополненной дерматолипэктомией дает возможность снизить количество общих и местных осложнений, рецидивов и удовлетворяет эстетические потребности пациентов.

Литература

1. Адамян А.А.., Накашидзе Д.Х., Чернышева Л.М. Лечение послеоперационных вентральных грыж, сочетающихся с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости // Хирургия. – 1994. - № 7. – с. 45-47.
2. Адамян А.А. Гогия Б.Ш., Величенко Р.Э. Ошибки и осложнения после хирургической коррекции деформаций передней брюшной стенки. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1998. - № 1. - С. 14-20.
3. Белоконев В.И., Пономарев О.А., Чухров К.Ю., Пономарев А.С., Мясников В.В. Выбор способа пластики и объем операции у больных с грыжами передней брюшной стенки и сопутствующими хирургическими заболеваниями //Герниология 2005; №1; С. 15-17.
4. Васильев С.А. Опыт применения абдоминопластики по эстетическим и медицинским показаниям //Актуальные вопросы современной эстетической хирургии: Тез. докл. симп. - СПб., 1995.-С.5-6.
5. Веселков В.Г. Виссарионов В.А. Перспективы использования элементов косметической аб-доминопластики при оперативном лечении вентральных грыж //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1989. -№8.-С.105-106.
6. Виссарионов В.А., Дерябин В.М., Дмитриев В.К., Исупова З.Г. Комплексный подход к реконструкции передней брюшной стенки при больших и гигантских вентральных грыжах // Сб. работ НПК, посвященный 40-летию ЦМСЧ-15. - Снежинск, 1997. - С. 25-27.
7. Глебов Е.В., Шейранов С.Ф., Воротников Ю.А. Результаты абдоминопластики в сочетании с симультанными операциями у пациентов с избыточной массой тела. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2002.- №4.- С.40.
8. Данищук И.В., Агапов К.В. Мегалипосакция как метод коррекции больших кожно-жировых деформаций передней брюшной стенки. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2002.- №4.- С.122.
9. Дерюгина М.С. Способ пластики обширных дефектов передней брюшной стенки. //Хирургия, 2001; № 3, с 52-54.
10. Егиев В.Н., Чижов Д.В. Проблемы и противоречия «ненатяжной» герниопластики. //Герниология 2004; №4; С. 3-7.
11. Еремеев СВ. Пластическая и эстетическая хирургия живота // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов: Сб. матер. III Межд. конф. - М., 1998. - С. 276-278.
12. Ермолов А.С., Алексеев А.К., Упырев А.В. и др. Выбор способа пластики послеоперационных грыж живота полипропиленовыми эндопротезами. //Хирургия 2005; №8: С.16-21.
13. Заривчацкий М. Ф., Яговкин В. Ф. Сравнительная оценка результатов оперативного лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. //Вестник хирургии 2005; №6: 33-37.
14. Кожемяцкий В.М. Хирургическое лечение обширных послеоперационных вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста. «Актуальные вопросы герниологии». Москва, 2002, с. 23-24.
15. Лебедев Ю.Г. Проблемы оперативной коррекции передней брюшной стенки //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1998. - № 3. - С. 120-121.
16. Лукомский Г.И., Шулутко А.М., Антропова Н.В. Перспективы развития абдоминопластики синтетическими протезами //Хирургия. - 1994. - № 5. - с. 53-54.
17. Сидоренков Д.А. Пластическая эстетическая хирургия в лечении ожирения. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2002.- №4.- С.107.
18. Федоров Ю.Ю. Современная концепция абдоминопластики //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2002.- №4.- С.114.
19. Hengirmen S., Cete M., Soran A. et al. Comparison of meshes for the repair of experimental abdominal wall defects. //J. Invest. Surg.– 1998. –V.11, №5. –P.315–325.
20. Kingsnorth A.N., Savarajasingham N., Wong S., Butler M. Open mesh repair of incisional hernias with significant loss of domain. Ann R Coll Surg Engl 2004; 86: 5: 363-366.
21. Rutkow I.M. Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003. Surg Clin North Am 2003; 83: 1045-1051.
22. Toronto I.R. The reliefe of low back point with the WARP abdominoplasty. A preliminary report / I.R. Toronto //Plast. Reconstr. Surg. - 1990. - Vol. 85. -P. 545.

Вопросы, ответы, комментарии